Za koga All-on-4 nije pravo rješenje (i koje su alternative)

All-on-4 je za mnoge pacijente bez zuba doista elegantno rješenje: četiri implantata, fiksni most, u pravilu isti dan. No koncept nije univerzalan. Postoje situacije u kojima četiri nosača nisu dovoljna, ili u kojima biologija pacijenta jednostavno radi protiv predvidljivog ishoda. Poznavati te granice jednako je važno kao i poznavati prednosti metode. U ovom tekstu opisujemo tipične slučajeve u kojima All-on-4 nije prvi izbor i objašnjavamo koje se opcije tada razmatraju.

Kada All-on-4 dobro funkcionira (kratki podsjetnik)

Da bismo razumjeli granice, koristi razumjeti tipičan dobar scenarij. Sistematski pregled Soto-Penaloze i suradnika navodi da su kandidati najčešće pacijenti bez zuba ili s bezizlaznim zubima, opće zdravi (ASA I ili II), s dovoljno kosti u prednjem dijelu čeljusti da se postigne primarna stabilnost (ugradni moment reda 30 do 50 Ncm), obično uz širinu kosti veću od pet milimetara i visinu od šest do osam milimetara u interforaminalnom području. Preživljenje implantata u tim je studijama visoko, oko 95 posto na duže staze. Kada ti uvjeti nisu ispunjeni, priča se mijenja.

Premalo kosti ondje gdje treba

Najčešći razlog da se odustane od klasičnog All-on-4 je izražena atrofija kosti, posebno u gornjoj čeljusti gdje sinus spušta raspoloživu visinu. All-on-4 rješava stražnji nedostatak kosti nagibom dvaju distalnih implantata, no taj trik ima granicu. Ako ni prednji dio nije dovoljno gust ili visok da nosi nagnute implantate, temelj mosta postaje nesiguran.

U takvim slučajevima razmatra se nekoliko putova. Jedan je dodavanje nosača: All-on-6 raspoređuje žvačne sile na šest implantata i, prema dostupnim podacima, u prosjeku pokazuje nešto manji gubitak rubne kosti od četverimplantatne izvedbe. Drugi put, kod stvarno teške atrofije gornje čeljusti, jesu zigomatični implantati koji sidre most u jagodičnu kost umjesto u tanku kost gornje čeljusti. Sistematski pregled Solà Péreza i suradnika navodi kumulativni uspjeh zigomatičnih implantata od oko 96 posto nakon više od pet godina, uz mogućnost fiksnog rada u kratkom roku. Takvi zahvati traže posebno iskustvo i pažljivo praćenje, jer se među prijavljenim komplikacijama opisuje i rinosinusitis, koji je u tom pregledu činio oko trećine prijavljenih komplikacija.

U našoj klinici upravo su te tehnike za pacijente s malo kosti, uz zigomatične i pterigoidne te u odabranim slučajevima subperiostalne, transnazalne i transsinusne implantate, dio svakodnevne prakse. Tu zapravo nastupa All-on-X pristup: broj, vrstu i položaj implantata ne određuje unaprijed zadani koncept, nego anatomija konkretnog pacijenta i plan budućeg fiksnog rada. Poanta je jednostavna: nedostatak kosti nije kraj priče, ali gotovo nikad ne znači da je odgovor baš klasični All-on-4.

Teški pušači

Pušenje je jedan od najbolje dokumentiranih čimbenika rizika za gubitak implantata. Meta-analiza Chena i suradnika, koja je obuhvatila više od 35.000 implantata, pokazala je da pušenje nosi relativni rizik neuspjeha od 1,92 u odnosu na nepušače. Rizik je izraženiji u gornjoj čeljusti i raste s brojem cigareta. To ne znači da pušač automatski nije kandidat, ali kod teškog pušača koji ne želi smanjiti ili prekinuti naviku, koncept oslonjen na samo četiri implantata nosi veći teret nego što je poželjno. Ovdje se razgovor često pomiče prema prestanku pušenja prije zahvata, prema većem broju nosača, ili prema pažljivijem planiranju opterećenja.

Zračenje, nekontrolirane bolesti i pojedini lijekovi

Kod pacijenata koji su primali radioterapiju u području čeljusti oprez je opravdan. Ista meta-analiza navodi relativni rizik neuspjeha implantata od 2,28 nakon zračenja. Zanimljivo, za sam dijabetes ta analiza nije našla statistički značajnu povezanost s gubitkom implantata, što se uklapa u kliničko iskustvo da dobro reguliran dijabetes nije prepreka, dok loše reguliran dijabetes povećava rizik i zahtijeva individualnu procjenu.

Aktivno onkološko liječenje, izražena imunosupresija i intravenska terapija bisfosfonatima klasično se navode kao stanja u kojima se opsežni implantološki zahvat odgađa ili preispituje. U tim situacijama pravo rješenje nije brža operacija, nego suradnja s pacijentovim liječnicima i, kod nekih, privremeno ili trajno konzervativnije rješenje.

Jak bruksizam i ekstremne žvačne sile

Pacijent koji snažno škripi i stišće zube prenosi na most sile koje most sa samo četiri oslonca teže raspoređuje. To ne isključuje fiksno rješenje, ali usmjerava planiranje: više implantata, čvršći materijal nadogradnje, udlaga za noć, pomnija kontrola zagriza. Kod izraženog bruksizma može se razmatrati veći broj implantata, ovisno o anatomiji pacijenta i biomehaničkom planu.

Kada je pravo pitanje očekivanje, a ne kost

Dio pacijenata tehnički jest kandidat, ali očekuje nešto što All-on-4 ne pruža. Fiksni most na četiri implantata traži određenu debljinu protetskog materijala, pa profil zuba i desni nije isti kao kod prirodnog zubala. Higijena ispod mosta traži disciplinu i redovite kontrole. Sistematski pregledi upozoravaju i da su biološke komplikacije poput periimplantitisa u literaturi vjerojatno podzastupljene. Pacijentu kojem to ne odgovara ponekad bolje pristaje drugačija protetska koncepcija, a ne isti koncept po svaku cijenu.

Kako biramo alternativu

Ne postoji jedan zamjenski recept. Ovisno o nalazu, u obzir dolaze:

• All-on-X pristup, uključujući All-on-6 ili veći broj implantata, kada anatomija i biomehanički plan zahtijevaju drugačiji broj i raspored nosača;
• zigomatični, pterigoidni, transnazalni i transsinusni implantati kod teške atrofije gornje čeljusti, kada klasični implantati nemaju dovoljno sigurnog koštanog sidrišta;
• kod teške atrofije donje čeljusti, kratki i ultrakratki implantati, individualizirani subperiostalni implantati, a u pojedinim slučajevima i napredne kirurške tehnike lateralizacije ili transpozicije donjeg alveolarnog živca (IAN);
• priprema prije zahvata, poput prestanka pušenja ili regulacije opće bolesti, koja pacijenta koji danas nije idealan kandidat može približiti sigurnom fiksnom rješenju.

Naša polazna misao je da praktički nema pacijenta kojem se ne može ponuditi fiksno rješenje, ali put do njega nije uvijek najkraći. Besplatan prvi pregled i CBCT planiranje postoje upravo zato da se prije bilo kakve odluke vidi ima li smisla klasičan All-on-4 ili neka od navedenih alternativa. Ako se ispostavi da četiri implantata nisu prava mjera za vašu čeljust, to nije loša vijest, nego znak da je plan skrojen prema stvarnom nalazu.

Česta pitanja