Subperiostalni i transnazalni implantati: opcije za najteže slučajeve

Kad je čeljusna kost toliko resorbirana da standardni implantati više nemaju dovoljno koštanog uporišta, to ne znači nužno da fiksni zubi nisu mogući. Kod izražene atrofije gornje čeljusti primjenjujemo napredne implantološke tehnike poput transnazalnih, zigomatičnih, transsinusnih i pterigoidnih implantata, ovisno o individualnoj 3D anatomiji pacijenta i planu budućeg fiksnog rada. Kod izrazito atrofične donje čeljusti jedna od mogućnosti, kada za to postoji pravilna indikacija, jesu individualizirani subperiostalni implantati.

U našoj su niši upravo takvi pacijenti čest gost: ljudi kojima je na više mjesta rečeno da fiksni zubi nisu mogući. Ovaj tekst objašnjava dvije rijetko dostupne tehnike, subperiostalne i transnazalne implantate, kada dolaze u obzir i što o njima danas kaže recenzirana literatura, pošteno, s brojkama i s ograničenjima.

Subperiostalni implantat: okvir na kosti, ne u njoj

Klasičan implantat je vijak koji ulazi u čeljusnu kost. Subperiostalni implantat radi drugačije. To je individualno izrađen titanski okvir koji naliježe na površinu preostale kosti, ispod sluznice, a iz njega izlaze nastavci na koje se pričvršćuje fiksni most. Ideja nije nova, prve verzije sežu u sredinu prošlog stoljeća, no tada su se okviri izrađivali ručno, prema otisku kosti, i rezultati su bili neujednačeni.

Ono što je tehniku vratilo u ozbiljnu raspravu je digitalna izrada. Iz pacijentove CBCT snimke danas se okvir projektira u računalu i izrađuje aditivnom proizvodnjom (3D tisak metala), pa precizno prati individualnu anatomiju preostale kosti. Zbog toga se suvremeni individualizirani subperiostalni implantati mogu razmatrati kod izrazite atrofije, kada preostala kost ne pruža odgovarajuće uvjete za klasično sidrenje implantata.

Suvremeni podaci su ohrabrujući, ali traže oprez. Sistematski pregled iz 2024. (Anitua i suradnici), koji je obuhvatio 227 pacijenata, izvijestio je o preživljavanju od 97,8 posto kroz prosječno 21,4 mjeseca praćenja. Uz to je, međutim, zabilježio i osjetljivu točku tehnike: kod otprilike četvrtine implantata (25,6 posto) došlo je do djelomične ekspozicije okvira kroz desni, a manji dio pacijenata imao je infekciju mekog tkiva. Preživljavanje je, dakle, visoko, ali komplikacije mekih tkiva nisu rijetke, a dugoročnih podataka još nema dovoljno.

Transnazalni implantat: uporište uz dno nosa

Kod izražene atrofije u prednjem dijelu gornje čeljusti nestaje kost u koju bi se sidrio prednji dio mosta. Tu ulazi transnazalni implantat. On koristi gušću kost uz dno nosne šupljine i uz bočne stijenke, u području donje nosne školjke, gdje kost može ostati čvrsta i kada je čeljusni greben izrazito resorbiran. Dio implantata pritom prolazi kroz taj koštani most između sinusa i nosne šupljine.

U praksi se transnazalni implantati rijetko rade sami. Najčešće nadopunjuju zigomatične implantate, osiguravajući dodatno čvrsto uporište u prednjem dijelu gornje čeljusti. Time se može smanjiti ili izbjeći tzv. prednji prepust (cantilever), dio mosta koji nema neposredno uporište i biomehanički je nepovoljniji. U opisu tehnike Z-Point (Oh i suradnici, 2023) upravo se to navodi kao jedan od glavnih razloga za njihovu upotrebu kod jako resorbiranih čeljusti.

Serija od 10 pacijenata objavljena 2025. (Eshoiee i suradnici) izvijestila je o 18 transnazalnih implantata sa 100 posto kliničkog uspjeha nakon godinu dana i marginalnim gubitkom kosti od oko 0,70 mm, što je usporedivo s klasičnim implantatima. Riječ je o malom uzorku i kratkom praćenju, pa se ti rezultati čitaju kao obećavajući početak, ne kao konačan dokaz. Ipak, kod pomno odabranih pacijenata pokazuju da uporište uz nosno dno može biti stabilno.

Kada ove tehnike uopće dolaze u obzir

Zajednička poveznica ovih tehnika je da nisu polazište kada postoji dovoljno kosti za standardne implantate. Redoslijed razmišljanja kod nas obično ide ovako:

• ako ima dovoljno kosti, klasičan implantat ili standardni All-on-4,
• ako u gornjoj čeljusti nema dovoljno kosti za standardne implantate, ovisno o tome gdje je preostala kost, u obzir dolaze transnazalni, zigomatični, transsinusni ili pterigoidni implantati,
• kod izrazite atrofije donje čeljusti, kada za to postoji pravilna indikacija, u obzir dolaze individualizirani subperiostalni implantati, kao i kratki ili ultrakratki implantati te u pojedinim slučajevima lateralizacija ili transpozicija donjeg alveolarnog živca (IAN).

Subperiostalni implantat razmatra se kada je greben izrazito atrofičan i nema dovoljno kosti za standardno sidrenje implantata, dok transnazalni implantat koristi čvrsto koštano uporište uz nosnu šupljinu kod izražene atrofije premaksile, odnosno prednjeg dijela gornje čeljusti. Odluku ne donosi želja pacijenta ni popis tehnika, nego 3D analiza kosti, položaj sinusa, živaca i nosne šupljine te opće zdravlje.

Kako izgleda put kod nas

Prvi korak je uvijek pregled i kompletna digitalna RTG dijagnostika, uključujući 2D ortopan i 3D CBCT, kod nas u sklopu besplatnog prvog pregleda. Na temelju 3D podataka zahvat se planira digitalno, prije nego se uđe u operacijsku salu. Za pacijente kojima je putovanje otežano moguća je i preliminarna procjena na temelju poslane snimke.

Ovako zahtjevne zahvate izvodimo u potenciranoj intravenskoj analgosedaciji, čija se dubina prilagođava pacijentu i zahvatu, od pliće sedacije, tijekom koje pacijent surađuje i prati upute, ali ne osjeća strah i napetost te se zahvata najčešće malo ili uopće ne sjeća, do duboke sedacije, tijekom koje pacijent zahvat praktički prespava.

Oporavak podupiremo medicinski, u sklopu koncepta DENTAL SPA: prije zahvata provodimo limfnu drenažu, tijekom zahvata ozonoterapiju i intravensku suplementaciju vitamina, minerala i aminokiselina, a nakon zahvata magnetoterapiju torzijskim poljima te, prema indikaciji, hiperbaričnu oksigenoterapiju (HBOT). DENTAL SPA tretmani kod ovako zahtjevnih zahvata nisu dodatak osnovnoj terapiji, nego integrirani dio našeg perioperativnog protokola, usmjeren na stvaranje što povoljnijih uvjeta za cijeljenje, kvalitetniji postoperativni oporavak i podršku biološkim procesima važnima za oseointegraciju. Upravo kod tehnika kod kojih cijeljenje mekih tkiva može biti jedna od osjetljivijih točaka terapije, takav pristup oporavku za nas je sastavni dio cjelokupnog planiranja liječenja.

Iskren okvir očekivanja. Subperiostalni i transnazalni implantati napredne su i tehnički zahtjevne implantološke tehnike namijenjene jasno indiciranim slučajevima. Kada su pravilno indicirane, precizno isplanirane i stručno izvedene, predstavljaju ozbiljna implantološka rješenja za pacijente kod kojih standardne tehnike zbog izrazitog nedostatka kosti više nisu dovoljne. Objavljene studije bilježe visoke stope preživljavanja, uz činjenicu da je za ove rjeđe tehnike dugoročno praćenje još ograničenije nego za klasične implantate. Upravo zato ključ uspjeha nije u odabiru „najnaprednije” tehnike, nego u pravilnoj indikaciji i njezinoj preciznoj izvedbi. Metoda se mora prilagoditi pacijentu, a ne pacijent metodi.

Za koga nisu prava opcija

Poštena procjena znači i reći kada nešto nije za vas. Ove tehnike traže dodatnu pripremu ili nisu prvi izbor kod aktivne upale sinusa ili nosne sluznice, kod nekih općih zdravstvenih stanja i lijekova (primjerice pojedinih lijekova za kosti ili nedavnog onkološkog liječenja), kod aktivnog pušenja i slabe oralne higijene te kod nerealnih očekivanja o cijeljenju i njezi. U takvim slučajevima predlažemo pripremu, odgodu ili drugi put. Broj pacijenata kojima fiksni zubi zaista nisu mogući malen je, ali mogućnost primjene naprednih implantoloških tehnika uvijek ovisi o pravilnoj indikaciji, anatomiji i zdravstvenom stanju konkretnog pacijenta.

Sljedeći korak. Ako vam je rečeno da zbog izrazitog nedostatka kosti za vas nema mogućnosti za fiksne zube, drugo mišljenje uz 3D analizu ima smisla i kad ste već čuli “ne”. Na besplatnom prvom pregledu pošteno procjenjujemo stanje kosti i kažemo je li neka od naprednih implantoloških tehnika pravilno indicirana upravo u vašem slučaju.

Česta pitanja