Subperiostalni in transnazalni vsadki: možnosti za najtežje primere

Kadar je čeljustna kost tako resorbirana, da standardni vsadki nimajo več dovolj kostne opore, to še ne pomeni nujno, da fiksni zobje niso mogoči. Pri izraziti atrofiji zgornje čeljusti uporabljamo napredne implantološke tehnike, kot so transnazalni, zigomatični, transsinusni in pterigoidni vsadki, odvisno od individualne 3D anatomije pacienta in načrta prihodnjega fiksnega dela. Pri izrazito atrofični spodnji čeljusti so ena od možnosti, kadar za to obstaja pravilna indikacija, individualizirani subperiostalni vsadki.

V naši niši so prav taki pacienti pogost gost: ljudje, ki jim je bilo na več mestih rečeno, da fiksni zobje niso mogoči. To besedilo pojasnjuje dve redko dostopni tehniki, subperiostalne in transnazalne vsadke, kdaj prideta v poštev in kaj o njiju danes pove recenzirana literatura, pošteno, s številkami in z omejitvami.

Subperiostalni vsadek: ogrodje na kosti, ne v njej

Klasičen vsadek je vijak, ki gre v čeljustno kost. Subperiostalni vsadek deluje drugače. To je individualno izdelano titanovo ogrodje, ki nalega na površino preostale kosti, pod sluznico, iz njega pa izhajajo nastavki, na katere se pritrdi fiksni most. Zamisel ni nova, prve različice segajo v sredino prejšnjega stoletja, a takrat so ogrodja izdelovali ročno, po odtisu kosti, in rezultati so bili neenotni.

Kar je tehniko vrnilo v resno razpravo, je digitalna izdelava. Iz pacientovega CBCT posnetka se ogrodje danes načrtuje v računalniku in izdela z aditivno proizvodnjo (3D tisk kovine), zato natančno sledi individualni anatomiji preostale kosti. Zato je sodobne individualizirane subperiostalne vsadke mogoče obravnavati pri izraziti atrofiji, kadar preostala kost ne nudi ustreznih pogojev za klasično sidranje vsadkov.

Sodobni podatki so spodbudni, a zahtevajo previdnost. Sistematični pregled iz leta 2024 (Anitua in sod.), ki je zajel 227 pacientov, je poročal o preživetju 97,8 odstotka v povprečno 21,4 meseca spremljanja. Ob tem pa je zabeležil tudi občutljivo točko tehnike: pri približno četrtini vsadkov (25,6 odstotka) je prišlo do delne izpostavitve ogrodja skozi dlesen, manjši del pacientov pa je imel okužbo mehkega tkiva. Preživetje je torej visoko, a zapleti mehkih tkiv niso redki in dolgoročnih podatkov še ni dovolj.

Transnazalni vsadek: opora ob dnu nosu

Pri izraziti atrofiji v sprednjem delu zgornje čeljusti izgine kost, v katero bi se zasidral sprednji del mostu. Tu nastopi transnazalni vsadek. Uporablja gostejšo kost ob dnu nosne votline in ob bočnih stenah, v območju spodnje nosne školjke, kjer kost lahko ostane trdna tudi takrat, ko je čeljustni greben izrazito resorbiran. Del vsadka pri tem poteka skozi ta kostni most med sinusom in nosno votlino.

V praksi se transnazalni vsadki redko vgrajujejo sami. Najpogosteje dopolnjujejo zigomatične vsadke in zagotavljajo dodatno trdno oporo v sprednjem delu zgornje čeljusti. S tem je mogoče zmanjšati ali se izogniti tako imenovanemu sprednjemu previsu (cantilever), delu mostu, ki nima neposredne opore in je biomehansko manj ugoden. V opisu tehnike Z-Point (Oh in sod., 2023) je prav to navedeno kot eden glavnih razlogov za njihovo uporabo pri močno resorbiranih čeljustih.

Serija 10 pacientov, objavljena leta 2025 (Eshoiee in sod.), je poročala o 18 transnazalnih vsadkih s 100 odstotki kliničnega uspeha po enem letu in z marginalno izgubo kosti okoli 0,70 mm, kar je primerljivo s klasičnimi vsadki. Gre za majhen vzorec in kratko spremljanje, zato te rezultate beremo kot obetaven začetek, ne kot dokončen dokaz. Kljub temu pri skrbno izbranih pacientih kažejo, da je opora ob nosnem dnu lahko stabilna.

Kdaj te tehnike sploh pridejo v poštev

Skupna značilnost teh tehnik je, da niso izhodišče, kadar je dovolj kosti za standardne vsadke. Zaporedje razmišljanja pri nas običajno poteka takole:

• če je dovolj kosti, klasičen vsadek ali standardni All-on-4,
• če v zgornji čeljusti ni dovolj kosti za standardne vsadke, glede na to, kje je preostala kost, pridejo v poštev transnazalni, zigomatični, transsinusni ali pterigoidni vsadki,
• pri izraziti atrofiji spodnje čeljusti, kadar za to obstaja pravilna indikacija, pridejo v poštev individualizirani subperiostalni vsadki, pa tudi kratki ali ultrakratki vsadki ter v posameznih primerih lateralizacija ali transpozicija spodnjega alveolarnega živca (IAN).

Subperiostalni vsadek obravnavamo, kadar je greben izrazito atrofičen in ni dovolj kosti za standardno sidranje vsadkov, transnazalni vsadek pa uporablja trdno kostno oporo ob nosni votlini pri izraziti atrofiji premaksile oziroma sprednjega dela zgornje čeljusti. Odločitve ne narekuje pacientova želja niti seznam tehnik, temveč 3D analiza kosti, lega sinusa, živcev in nosne votline ter splošno zdravje.

Kako poteka pot pri nas

Prvi korak je vedno pregled in celotna digitalna rentgenska diagnostika, vključno z 2D ortopanom in 3D CBCT, pri nas v okviru brezplačnega prvega pregleda. Na podlagi 3D podatkov se poseg načrtuje digitalno, še preden se vstopi v operacijsko dvorano. Za paciente, ki jim je potovanje oteženo, je mogoča tudi predhodna ocena na podlagi poslanega posnetka.

Tako zahtevne posege izvajamo v potencirani intravenski analgosedaciji, katere globina se prilagodi pacientu in posegu, od plitvejše sedacije, med katero pacient sodeluje in sledi navodilom, a ne občuti strahu in napetosti ter se posega najpogosteje malo ali sploh ne spominja, do globoke sedacije, med katero pacient poseg tako rekoč prespi.

Okrevanje podpiramo medicinsko, v okviru koncepta DENTAL SPA: pred posegom izvajamo limfno drenažo, med posegom ozonoterapijo in intravensko dodajanje vitaminov, mineralov in aminokislin, po posegu pa magnetoterapijo s torzijskimi polji ter, glede na indikacijo, hiperbarično oksigenoterapijo (HBOT). Tretmaji DENTAL SPA pri tako zahtevnih posegih niso dodatek osnovni terapiji, temveč vključeni del našega perioperativnega protokola, usmerjen v ustvarjanje čim ugodnejših pogojev za celjenje, kakovostnejše pooperativno okrevanje in podporo bioloških procesov, pomembnih za oseointegracijo. Prav pri tehnikah, pri katerih je celjenje mehkih tkiv lahko ena občutljivejših točk zdravljenja, je tak pristop k okrevanju za nas sestavni del celotnega načrtovanja zdravljenja.

Iskren okvir pričakovanj. Subperiostalni in transnazalni vsadki sodijo med napredne in tehnično zahtevne implantološke tehnike, namenjene jasno indiciranim primerom. Kadar so pravilno indicirani, natančno načrtovani in strokovno izvedeni, predstavljajo resne implantološke rešitve za paciente, pri katerih standardne tehnike zaradi izrazitega pomanjkanja kosti ne zadostujejo več. Objavljene študije beležijo visoke stopnje preživetja, ob dejstvu, da je pri teh redkejših tehnikah dolgoročno spremljanje še bolj omejeno kot pri klasičnih vsadkih. Prav zato ključ do uspeha ni v izbiri “najnaprednejše” tehnike, temveč v pravilni indikaciji in njeni natančni izvedbi. Metoda se mora prilagoditi pacientu, in ne pacient metodi.

Za koga nista prava možnost

Poštena ocena pomeni tudi povedati, kdaj nekaj ni za vas. Ti tehniki zahtevata dodatno pripravo ali nista prva izbira pri aktivnem vnetju sinusa ali nosne sluznice, pri nekaterih splošnih zdravstvenih stanjih in zdravilih (na primer pri posameznih zdravilih za kosti ali nedavnem onkološkem zdravljenju), pri aktivnem kajenju in slabi ustni higieni ter pri nerealnih pričakovanjih glede celjenja in nege. V takih primerih predlagamo pripravo, odlog ali drugo pot. Število pacientov, ki jim fiksni zobje res niso mogoči, je majhno, a možnost uporabe naprednih implantoloških tehnik je vedno odvisna od pravilne indikacije, anatomije in zdravstvenega stanja konkretnega pacienta.

Naslednji korak. Če vam je bilo rečeno, da zaradi izrazitega pomanjkanja kosti za vas ni možnosti za fiksne zobe, ima drugo mnenje s 3D analizo smisel tudi takrat, ko ste že slišali “ne”. Na brezplačnem prvem pregledu pošteno ocenimo stanje kosti in povemo, ali je katera od naprednih implantoloških tehnik pravilno indicirana prav v vašem primeru.

Pogosta vprašanja