Za koga All-on-4 ni prava rešitev (in kakšne so alternative)

All-on-4 je za marsikoga izjemna rešitev. Cela čeljust fiksnih zob na štirih implantatih, pogosto že v enem dnevu, brez mesecev čakanja. Ampak koncept ni univerzalen. Del našega dela pri Ortoimplantu je tudi to, da pacientu iskreno povemo, kdaj štirje implantati verjetno niso najzanesljivejša izbira in kaj lahko namesto tega ponudimo. Ta članek gre prav v to smer: koga naj pri All-on-4 zaustavi rdeča lučka in katere poti so takrat pametnejše.

Kako sploh deluje in zakaj ni za vsakogar

Ideja All-on-4 je preprosta. Dva ravna implantata spredaj in dva nagnjena zadaj nosita most cele čeljusti. Nagib zadnjih dveh omogoča, da se obide predel s premalo kosti in da se takoj obremeni celoten most. Prav ta takojšnja obremenitev pa je občutljiva. Implantat se mora zarasti v kost (osteointegracija) med tem, ko že nosi silo grizenja. Če je kost slaba, sila pa prevelika ali napačno usmerjena, se prvi implantati lahko zamajejo, še preden se dobro zasidrajo. Takrat govorimo o zgodnjem odpovedovanju, in ravno to je razlog, zakaj določeni pacienti niso idealni kandidati.

Kadilci

Cigareta je pri implantatih verjetno najbolj podcenjen dejavnik tveganja. Meta-analiza 21 kohortnih raziskav je pokazala, da kajenje skoraj podvoji tveganje za zgodnjo odpoved implantata, z razmerjem obetov 2,59. Zanimivo in za All-on-4 zelo pomembno: v zgornji čeljusti je bilo pri kadilcih tveganje bistveno višje kot v spodnji, z razmerjem obetov 5,90 proti 3,76.^[1] Podobno sliko potrjuje raziskava, osredotočena prav na All-on-4 protokol s takojšnjo obremenitvijo: pri kadilcih je zgodaj odpovedalo 4,1 odstotka implantatov, pri nekadilcih 1,3 odstotka.^[2]

To ne pomeni, da kadilec ne more dobiti fiksnih zob. Pomeni pa, da je pri njem manj prostora za napake in da se pogovor o opustitvi ali vsaj zmanjšanju kajenja pred posegom in med celjenjem pri nas obravnava resno, ne kot formalnost.

Ljudje, ki škripajo z zobmi

Bruksizem, torej nezavedno stiskanje in škripanje z zobmi, ustvarja sile, ki so večkratnik običajnega grizenja. Sistematični pregled iz leta 2024 je pri pacientih z bruksizmom ocenil razmerje obetov za odpoved implantata na 4,68, kar je med najvišjimi med vsemi dejavniki tveganja.^[3] Pri All-on-4 je to še posebej občutljivo, ker celoten most sloni na le štirih oporah. Prevelika obremenitev se ne porazdeli, ampak koncentrira.

Bruksizem sam po sebi ni absolutna ovira. Pogosto ga rešujemo s trdnejšo zasnovo mostu, z več oporami in z nočno zaščitno opornico. A pri izrazitem škripcu je All-on-6 ali dodatni implantati skoraj vedno pametnejša izbira kot minimalna štiri-implantatna rešitev.

Huda izguba kosti, zlasti v zgornji čeljusti

All-on-4 je bil zasnovan ravno zato, da se izogne pomanjkanju kosti, a ima meje. Zgornja čeljust je bolj gobasta in mehkejša od spodnje, zato tam implantati odpovedujejo nekoliko pogosteje. V veliki analizi All-on-4 primerov je bila preživetvena stopnja v zgornji čeljusti 98,9 odstotka, v spodnji pa 99,6 odstotka, z več kot trikrat višjim tveganjem za zgodnjo odpoved v zgornji čeljusti.^[2] Kadar je kosti res malo, štirje standardni implantati preprosto nimajo kam zagrabiti dovolj trdno.

Tu se odpira drugačen svet reševanja, ki presega klasični koncept in je pravzaprav osrčje našega dela.

Katere so alternative

Ko All-on-4 ni prava izbira, redko ostaja pacient brez rešitve. Bolj gre za to, katera pot je zanj najzanesljivejša.

• All-on-6. Šest implantatov namesto štirih razporedi silo na več opor. To je logičen korak pri bruksistih, pri daljših mostovih in kadar želimo večjo varnostno rezervo v mehkejši kosti.
• Zigomatični implantati. Kadar je zgornja čeljust res močno atrofirana, se zasidramo v ličnično kost namesto v čeljustno. Sistematični pregled je pri hudi atrofiji zgornje čeljusti pokazal preživetje zigomatičnih implantatov 96,1 odstotka tudi po več kot petih letih, pri čemer je pogosto mogoča takojšnja začasna proteza v 24 urah.^[4] To je predvidljiva alternativa obsežnemu presajanju kosti, ki zahteva mesece celjenja.
• Pterigoidni in drugi posebni implantati. Za predele, kjer klasičen pristop odpove, obstajajo tehnike, ki izkoristijo trdnejšo kost globlje v obrazni strukturi. Prav zaradi teh redkih tehnik pri nas velja načelo, da praktično ni pacienta, ki mu ne bi mogli ponuditi fiksne rešitve.
• Predhodna augmentacija kosti. Včasih je najbolj pošten odgovor počakati. Kost se dogradi, celjenje se izpelje do konca in šele nato se vgradijo implantati. Daljša pot, a pri nekaterih anatomijah bolj trajna.
• Snemna proteza na implantatih. Za pacienta, pri katerem fiksni most iz zdravstvenih ali finančnih razlogov ni smiseln, dva do štirje implantati stabilizirajo snemno protezo. Ta se ne premika kot klasična totalka, a jo je mogoče sneti za čiščenje.

Kako se pri nas odločimo

Odločitev nikoli ne temelji na eni številki. Pred posegom naredimo CBCT posnetek in načrtujemo vodeno, da vidimo dejansko količino in kakovost kosti v treh dimenzijah. Ob tem upoštevamo kajenje, škripanje z zobmi, sladkorno bolezen in druge sistemske dejavnike ter to, kako zahtevate svoj grizni vzorec. Za bolj tesnobne paciente in za daljše posege je na voljo analgosedacija, blaga sedacija, ki poseg naredi mirnejši.

Prvi pregled je pri nas brezplačen in prav ta pogovor je pravi trenutek, da preverimo, ali je All-on-4 za vas najboljša izbira ali pa vas bolje vodi katera od alternativ.

Pogosta vprašanja