Ortopan i CBCT: koja je razlika

Gotovo svaki pacijent koji dođe na konzultaciju za implantate ili veći zahvat prije toga napravi neku vrstu snimke. Najčešće se spominju dvije: ortopan i CBCT. Zvuče slično, oba prikazuju čeljust, oba nastaju uz pomoć rendgenskih zraka. Ipak, riječ je o dvije prilično različite stvari, i razlika nije samo tehnička. Ona određuje koliko točno možemo izmjeriti kost, koliko zračenja pacijent primi i koliko sigurno možemo isplanirati zahvat.

Što je ortopan

Ortopan, stručno ortopantomogram ili panoramska snimka, jedna je dvodimenzionalna slika cijelog zubnog luka. Uređaj kruži oko glave i u jednom prolazu prikaže sve zube, obje čeljusti, viličnu zglobnu regiju i sinuse na jednoj plohi. To je snimka koja se radi rutinski, brzo je, jeftina i daje odličan pregledni dojam. Na njoj se dobro vide karijesi između zuba, stanje korijena, položaj umnjaka, veće ciste ili upale oko vrhova korijena te opća razina kosti.

Njezina slabost proizlazi iz same prirode 2D snimke: trodimenzionalnu čeljust stiskamo u ravninu. Zbog toga postoji uvećanje, koje nije jednako u svim dijelovima snimke, pa mjerenje udaljenosti nije potpuno pouzdano. Struktura koja leži bliže ili dalje od senzora prikazuje se šire ili pomaknuta. Ne vidimo debljinu kosti, samo visinu i to približno.

Što je CBCT

CBCT (cone beam computed tomography, računalna tomografija konusnom zrakom) je trodimenzionalno snimanje. Uređaj tijekom jednog okretaja prikupi stotine snimaka pod različitim kutovima, a računalo iz njih rekonstruira volumen čeljusti koji zatim možemo gledati u presjecima: sprijeda, sa strane i odozgo. To znači da vidimo ne samo visinu kosti nego i njezinu širinu i oblik, točan položaj živca u donjoj čeljusti, dno sinusa, te gustoću kosti.

Za razliku od klasičnog bolničkog CT-a, CBCT je namijenjen glavi i čeljustima, prostorno je precizniji za tvrda tkiva i radi s manjom dozom zračenja od medicinskog CT-a. Nije, međutim, bezazlen ni jednak ortopanu, o čemu niže.

Glavna razlika: mjerenje u dvije naspram tri dimenzije

Najvažnija praktična razlika je pouzdanost mjerenja. Na ortopanu procjenjujemo visinu raspoložive kosti, ali ne vidimo koliko je greben širok ni kako je nagnut. Za planiranje implantata to je ključno, jer implantatu treba kost i po visini i po debljini, i mora ostati sigurna udaljenost od živca i sinusa.

Sustavni pregled literature koji su objavili Fokas i suradnici u časopisu Clinical Oral Implants Research zaključuje da CBCT daje visoku točnost i pouzdanost za linearna mjerenja kosti u planiranju implantata, uz preporuku da se prema susjednim anatomskim strukturama ostavi sigurnosni razmak od oko 2 milimetra.¹ Drugim riječima, 3D snimka nam dopušta da mjerimo blizu živca s poznatom rezervom pogreške.

Panoramska snimka nije bezvrijedna za mjerenje, ali ima svoje granice. Istraživanje Shahidija i suradnika u stražnjem dijelu donje čeljusti pokazalo je vrlo dobru korelaciju s CBCT-om u jednostavnim slučajevima, uz malu prosječnu pogrešku, no i sustavno izobličenje koje ovisi o položaju: prema bukalnoj strani ortopan podcjenjuje, a prema lingvalnoj precjenjuje visinu kosti.² Autori zaključuju da je panoramska snimka sigurna za predoperativnu fazu kod rutinskih slučajeva, ali da kod izražene resorpcije kosti treba posegnuti za CBCT-om.

Zračenje: koliko koje snimanje opterećuje pacijenta

Češto se misli da je CBCT tek malo veća doza od ortopana. Razlika je zapravo znatna. U mjerenju koje su proveli Shin i suradnici u časopisu Dentomaxillofacial Radiology prosječna efektivna doza panoramske snimke iznosila je oko 6 mikrosieverta, dok su načini rada CBCT uređaja davali doze od nekoliko desetaka do više stotina mikrosieverta, ovisno o odabranom protokolu i veličini snimanog polja.³ Isto istraživanje navodi da je najveća doza jednog od ispitanih CBCT uređaja bila desetke puta viša od panoramske snimke.

Zato se u struci primjenjuje načelo ALARA (as low as reasonably achievable, doza što je razumno moguće niža) i pravilo opravdanosti: svaka snimka mora donijeti novu informaciju koja mijenja odluku o liječenju, a korist mora nadmašiti rizik. Europske smjernice za CBCT u stomatologiji (SEDENTEXCT) jasno kažu da se CBCT ne radi rutinski umjesto niže doze, nego samo kada 2D snimka ne daje dovoljan odgovor.⁴

Kada je dovoljan ortopan, a kada treba CBCT

Ne postoji jedan odgovor za sve. Grubo pravilo koje slijedi iz literature izgleda ovako:

• Za opći pregled stanja zuba, praćenje, procjenu umnjaka ili grubu orijentaciju prije jednostavnog zahvata, ortopan je često dovoljan.
• Za planiranje implantata, osobito u blizini donjovnog živca, u stražnjem dijelu gornje čeljusti uz sinus, ili kada je kosti malo, CBCT daje sigurnost koju 2D snimka ne može.
• Kod složenih rekonstrukcija, augmentacije kosti ili netipične anatomije, 3D prikaz je u pravilu neophodan.

Vrijedi i obrnuto: ako slučaj ne zahtijeva 3D podatak, dodatna doza zračenja nije opravdana samo zato što je tehnologija dostupna.

Kako to koristimo u praksi

Kod nas se CBCT koristi ciljano, kao dio planiranja zahvata, a ne kao rutinska snimka za svakoga. Kod složenih implantoloških slučajeva 3D podatak nam omogućuje takozvanu vođenu implantologiju: zahvat se najprije isplanira na računalu prema stvarnoj anatomiji pacijenta, pa se prenese u usta s poznatom pozicijom i kutom implantata. Za pacijente kojima nedostaje kosti, gdje razmišljamo o rjeđim tehnikama poput zigomatičnih ili pterigoidnih implantata, precizan trodimenzionalni prikaz baze lubanje i okolnih struktura nije luksuz nego preduvjet sigurnog rada.

Ako niste sigurni koja vam je snimka potrebna, to je upravo pitanje za prvi pregled. Kod nas je prvi pregled besplatan, a odluku o vrsti snimanja donosimo tek nakon što vidimo o čemu je riječ, po načelu da radimo samo ono što stvarno mijenja plan liječenja.

Česta pitanja