Karijes, granulom i liječenje zuba: kako prepoznati problem na vrijeme

Većina problema sa zubima ne počne boli. Počne kao sitna promjena boje na gleđi, kao osjetljivost na hladno koja prođe za sekundu, kao zalogaj koji nekako ostane u istom kutku. Ljudi to preskoče, jer ne smeta. A upravo je taj tihi period trenutak kad je liječenje najjednostavnije, najjeftinije i najmanje invazivno. Kad se javi jaka bol, proces je obično već otišao dublje, do živca ili do vrha korijena.

Karijes je najčešća kronična bolest kod ljudi. Analiza globalnog opterećenja bolestima procijenila je da je 2019. godine na svijetu bilo oko 2,03 milijarde slučajeva neliječenog karijesa na trajnim zubima.^[1] To nije statistika o dalekim zemljama, to je bolest koja u nekom obliku dotakne gotovo svakoga. U ovom tekstu objašnjavamo kako karijes napreduje, što je granulom i zašto nastaje, kako se ta stanja otkrivaju i koje mogućnosti liječenja postoje. Cilj nije uplašiti, nego pokazati na što obratiti pažnju dok je stvar još mala.

Kako karijes zapravo nastaje i napreduje

Karijes je posljedica djelovanja bakterija u zubnom plaku. One razgrađuju šećere iz hrane i pri tome stvaraju kiseline. Te kiseline otapaju minerale iz gleđi, tvrdog vanjskog sloja zuba. U ranoj fazi taj proces je još reverzibilan: bijela, kredasta mrlja na gleđi znak je demineralizacije koja se, uz dobru higijenu i fluor, može zaustaviti pa i djelomično popraviti.

Ako se propusti, kiseline probiju gleđ i dođu do dentina ispod nje. Dentin je mekši i propušta podražaje prema živcu, pa se tu obično pojavi prva osjetljivost. Kavitet, prava rupica, nastaje kad se struktura zuba dovoljno urušila. Odatle karijes napreduje prema pulpi, tkivu u sredini zuba koje sadrži živce i krvne žile. Brzina je individualna. Kod nekoga proces traje godinama, kod nekoga s puno šećera i slabom higijenom ide znatno brže.

Znakovi upozorenja koje ne treba zanemariti

Rani karijes rijetko boli, i baš zato ga se lako previdi. Nekoliko znakova ipak zaslužuje pažnju:

• osjetljivost na hladno, toplo ili slatko koja se ponavlja na istom zubu
• promjena boje gleđi: bijele, smeđe ili tamne mrlje
• vidljiva rupica ili hrapavo mjesto koje osjetite jezikom
• hrana koja se stalno zaglavljuje između istih zubi
• zadah iz usta ili neugodan okus koji se ne rješava pranjem

Ništa od ovoga samo po sebi ne znači katastrofu. Ali sve su to razlozi da se zub pregleda prije nego postane bolan. Osjetljivost koja traje danima ili bol koja se javlja spontano, bez podražaja, već govore da je pulpa uključena.

Kad karijes dođe do živca: pulpitis i njegove posljedice

Kad bakterije stignu do pulpe, nastaje upala koju zovemo pulpitis. U ranoj fazi je reverzibilan, zub reagira jače na hladno ali se smiri. Kako upala napreduje, bol postaje jača, dulja i teže ju je locirati. Javlja se noću, budi čovjeka, ne reagira dobro na tablete. To je znak da se tkivo pulpe počelo nepovratno oštećivati.

Ako se ni tada ništa ne poduzme, pulpa odumire. Bakterije se kroz kanal korijena šire prema njegovom vrhu i ulaze u kost oko korijena. Zanimljivo je da bol u tom prijelazu ponekad prestane, jer je živac mrtav, pa pacijent pomisli da je problem prošao. Zapravo je krenuo u dublje tkivo, tamo gdje nastaje granulom.

Granulom i apikalni parodontitis: tiha upala na vrhu korijena

Kad infekcija iz mrtve pulpe izađe kroz vrh korijena u okolnu kost, tijelo reagira kroničnom upalom. To se stručno zove apikalni parodontitis, upala potpornog tkiva oko vrha korijena. Ako se ta upala organizira u nakupinu upalnog tkiva, govorimo o periapikalnom granulomu. Na rendgenu se vidi kao tamnija, zaobljena sjena oko vrha korijena.

Ključno je razumjeti da je ovo stanje najčešće bezbolno. Sistematski pregled i meta-analiza procijenili su da apikalni parodontitis ima oko 52 posto ljudi kad se gleda po osobi, odnosno oko 5 posto svih zubi.^[2] Velik dio tih lezija otkrije se slučajno, na snimci napravljenoj iz posve drugog razloga. Granulom raste polako i tiho, često bez ijednog simptoma, sve dok se ne razbukta u akutni apsces s oteklinom i boli. Zato ga se ne može pouzdano otkriti bez rendgenske dijagnostike.

Granulom ili cista? Zašto razlika nije samo akademska

Uz granulom, na vrhu korijena može nastati i radikularna cista, šupljina obložena epitelom ispunjena tekućinom. Na običnoj snimci te dvije tvorbe izgledaju vrlo slično, obje kao tamna zona oko korijena. Granulomi su češći. U jednoj analizi periapikalnih lezija granulomi su činili oko 82 posto, a ciste oko 18 posto slučajeva.^[3]

Praktična poruka iz iste studije je važna: pouzdana razlika između granuloma i ciste može se potvrditi tek histopatološkom analizom tkiva pod mikroskopom, ne samo pogledom na rendgen.^[3] Za pacijenta to u praksi znači da se liječenje obično kreće od manje invazivnog pristupa, a tek ako lezija ne reagira, razmatra se kirurški zahvat i analiza uzorka. Veličina i ponašanje lezije kroz vrijeme govore više od jedne snimke.

Dijagnostika: klinički pregled, rendgen i CBCT

Dobra dijagnostika kombinira nekoliko izvora. Klinički pregled i razgovor daju prvu sliku: gdje boli, na što zub reagira, ima li otekline ili fistule. Testovi vitaliteta pokazuju reagira li pulpa još uvijek. Rendgenska snimka otkriva karijes ispod plombi, dubinu lezije i promjene u kosti oko korijena koje se okom ne vide.

Kod složenijih slučajeva klasična dvodimenzionalna snimka nije dovoljna. Tu pomaže CBCT, trodimenzionalna snimka niske doze koja prikazuje korijen, kanale i okolnu kost u presjecima. Ona jasnije pokaže stvarni opseg periapikalne lezije, blizinu važnih struktura poput sinusa ili živca, te anatomiju kanala prije endodontskog zahvata. U našoj klinici CBCT je dio vođenog planiranja, osobito kad procjenjujemo stanje kosti i planiramo daljnje korake.

Mogućnosti liječenja: od plombe do endodoncije

Liječenje ovisi o tome koliko je proces uznapredovao.

Rani karijes bez kaviteta može se zaustaviti bez bušenja: profesionalno čišćenje, fluoridni preparati, korekcija higijene i prehrane, te praćenje kroz vrijeme.

Karijes s kavitetom rješava se ispunom. Uklone se oštećeni dijelovi zuba i nadomjeste materijalom, najčešće kompozitom u boji zuba. Što se ranije napravi, to se čuva više zdravog tkiva.

Zahvaćena pulpa traži endodontsko liječenje, poznato kao liječenje korijenskog kanala. Uklanja se upaljeno ili odumrlo tkivo iz kanala, kanali se očiste, oblikuju i brtve. Time se zaustavlja infekcija i najčešće spašava vlastiti zub. Ishodi su dobri: sistematski pregled longitudinalnih studija procijenio je uspješnost primarnog endodontskog liječenja na oko 92,6 posto uz blaži kriterij, odnosno oko 82 posto uz strogi kriterij potpunog cijeljenja lezije.^[4]

Postojeći granulom ili cista u velikom broju slučajeva povuku se nakon kvalitetnog liječenja kanala, jer se ukloni izvor infekcije. Ako lezija ne cijeli, dolaze u obzir ponovno endodontsko liječenje ili manji kirurški zahvat na vrhu korijena. Uspjeh svakog od ovih pristupa ovisi o kvaliteti brtvljenja kanala i o dobroj krunici ili ispunu koji zub zatvaraju od nove infekcije.

Zašto je rano prepoznavanje toliko važno

Zub je tvrda struktura koja se ne obnavlja sama. Svaki milimetar koji karijes uništi ostaje trajno izgubljen i mora se nadomjestiti. Rano uhvaćen karijes znači malu plombu. Isti taj zub, godinu ili dvije kasnije, može značiti endodontski zahvat i krunicu. Otišao li još dalje, ponekad se zub više ne može spasiti i slijedi vađenje, a onda i nadomjestak izgubljenog zuba.

Kod granuloma je logika ista, samo tiša. Budući da ne boli, lako ostane godinama neotkriven i polako nagriza kost oko korijena. Redoviti pregledi i povremena snimka postoje upravo zato: da uhvate ono što se ne osjeti.

Kada se javiti stomatologu

Preporučamo pregled ako primijetite bilo što od sljedećeg:

• bol koja traje, budi vas noću ili se javlja bez podražaja
• oteklina desni ili lica, izbočina ili mali čir uz zub
• zub koji je promijenio boju ili je postao osjetljiv na zagriz
• osjetljivost na hladno ili toplo koja ne prolazi
• neugodan okus ili gnoj oko zuba

I bez ovih znakova, redoviti kontrolni pregledi ostaju najbolji način da se problem uhvati dok je malen. Većina ozbiljnih zahvata koje danas radimo mogla se izbjeći ranijim otkrivanjem.

Kako pristupamo dijagnostici u Ortoimplant DENTAL SPA

U Ortoimplant DENTAL SPA u Zagrebu prvi pregled je besplatan. Na njemu pregledamo stanje zubi i desni, po potrebi napravimo snimku i objasnimo što vidimo, mirno i bez pritiska. Dr. Zdenko Trampuš, pionir implantologije u regiji s tri desetljeća iskustva, i naš tim gledamo cijelu sliku, ne samo zub koji trenutno smeta.

Kad je potrebno detaljnije, koristimo CBCT i vođeno planiranje kako bismo procijenili stanje kosti i korijena prije bilo kakvog zahvata. Za pacijente koji su anksiozni ili trebaju dulji zahvat nudimo analgosedaciju, blagu sedaciju koja postupak čini mirnijim. Naš pristup dijagnostici je jednostavan: prvo razumjeti problem u cijelosti, pa tek onda predložiti najmanji zahvat koji ga rješava.

Česta pitanja